Vereinssitz: 
Förderverein Stadtkirche St. Georg e.V.
Kirchhof 3, 98574 Schmalkalden 
Beitrittserklärung 
als Mitglied in den Förderverein "Stadtkirche St. Georg" 
	Name: 	Vorname: 	 
	Postleitzahl/Wohnort: 	Straße/Haus-Nummer: 		. 
	Geb.-Datum:(freiwillige Angabe) 	Telefon-Nummer: 		 
	Berufliche Tätigkeit: (freiwillige Angabe) 	Fax-Nummer: 		 
		Mobil-Telefon: 	 
		E- Mail- Adresse: 	

	IBAN: 	BIC: 	. 
	Bankinstitut: 	. 
	Mitgliedsbeitrag: 	( ) 	30,00 Euro 
	Ermäßigter Mitgliedsbeitrag: 	( ) 	20,00 Euro (Rentner,Arbeitsl.,Schüler,Stud.) 
	freiwilliger höherer Beitrag 	( ) 	,00 Euro 
Zutreffendes bitte ankreuzen! 

Zahlbar: 

einmal jährlich 
in zwei Raten 

ja/nein 

Ich erkläre hiermit, den jeweils gültigen Mitgliedsbeitrag von meinem o. g. Konto abbuchen zu lassen. 

	Datum: 	Unterschrift: 	.